A colite ulcerosa aguda grave (ASUC) é uma emergência médica que ocorre em 15 a 25% dos doentes com colite ulcerosa. Está associada a morbilidade significativa, uma vez que cerca de 15% dos doentes acabam por necessitar de colectomia e apresenta uma mortalidade não negligenciável, próxima de 1%.

A abordagem deve ser rápida e cuidadosamente monitorizada. À admissão, a gravidade é definida segundo os critérios de Truelove and Witts, que consideram a doença grave quando existem seis ou mais dejeções diárias associadas a sinais de toxicidade sistémica (frequência cardíaca >90 bpm, temperatura >37,8ºC, hemoglobina <10,5 g/dL, velocidade de sedimentação >30 mm/h ou proteína C-reativa >3 mg/dL).

Nestes casos, está indicado o internamento hospitalar e a realização de estudo analítico e de uma radiografia simples do abdómen para excluir megacólon tóxico (dilatação cólica >5,5 cm associada a toxicidade sistémica). O estudo analítico, deve incluir hemograma, marcadores inflamatórios, toxina de C. difficile, PCR multiplex e exame parasitológico (se fatores de risco) das fezes e Quantiferon, se sem doseamento recente. Em situações de dúvida diagnóstica, pode ser necessária uma TC abdominal para excluir complicações como perfuração. É fundamental suspender o uso de fármacos anticolinérgicos, opióides e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), que podem agravar o quadro clínico.

O tratamento deve iniciar-se com corticoterapia endovenosa em alta dose. A antibioterapia empírica não é recomendada, a menos que haja suspeita de sobreinfeção bacteriana, como em casos de megacólon tóxico. A resposta à corticoterapia deve ser avaliada ao terceiro dia, dado que cerca de 30–40% dos doentes não respondem a esta terapêutica. O score de Travis (ou de Oxford) é o mais utilizado para prever falência terapêutica — um doente com mais de 8 dejeções diárias, ou mais de 3 dejeções associadas a PCR >45 mg/L no terceiro dia de corticoterapia, tem cerca de 85% de probabilidade de necessitar de colectomia se mantiver esta terapêutica.

Na ausência de resposta, deve iniciar-se rapidamente terapêutica de resgate, com infliximab ou ciclosporina, ambos recomendados e com eficácia semelhante a curto e longo prazo. O Infliximab está associado a uma maior redução do risco de colectomia, apesar de apresentar também maior risco de infeção. Contudo, a eficácia global destas terapêuticas é limitada e a evidência dos estudos realizados é baixa. Em alguns casos, poderá utilizar-se uma maior dose de infliximab (10 mg/kg), dadas as características farmacocinéticas desfavoráveis, como hipoalbuminemia e perdas fecais aumentadas do fármaco. Estratégias alternativas incluem regimes de indução acelerada nas três primeiras doses.

Os inibidores da JAK (tofacitinib ou upadacitinib) têm sido estudados como alternativas. Têm um rápido início de ação, elevada potência, ausência de imunogenicidade e são menos suscetíveis à perda de medicamento devido à hipoalbuminemia. Um estudo multicêntrico recente de Honap et al. mostrou que estas terapêuticas são eficazes a curto e longo prazo como terapêutica de resgate em doentes sem resposta a corticoterapia.

Se ausência de resposta a terapêutica de resgate, pode tentar-se uma terapia de terceira linha, embora esta seja geralmente pouco eficaz e apenas atrase a necessidade de colectomia, sem melhoria do prognóstico. Assim, na ausência de resposta em 2–3 dias, deve ser ponderada colectomia precoce.

Autoria: Young GEDII

Tiago Leal, Francisco Vara Luiz, Maria José Temido, Raquel Oliveira

Referências bibliográficas

1 - Adamina M, Bonovas S, Raine T, Spinelli A, Warusavitarne J, Armuzzi A, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. J Crohn’s Colitis 2020;14:155–68. https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjz187.

2 - Aratari A, Papi C, Clemente V, Moretti A, Luchetti R, Koch M, et al. Colectomy rate in acute severe ulcerative colitis in the infliximab era. Dig Liver Dis 2008;40:821–6. https://doi.org/10.1016/j.dld.2008.03.014.

3 - Barberio B, Black CJ, Savarino E V., Ford AC. Ciclosporin or Infliximab as Rescue Therapy in Acute Glucorticosteroid-Refractory Ulcerative Colitis: Systematic Review and Network Meta-Analysis. J Crohn’s Colitis 2021;15:733–41. https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjaa226.

4 - Ben-Horin S, Har-Noy O, Katsanos KH, Roblin X, Chen M, Gao X, et al. Corticosteroids and Mesalamine Versus Corticosteroids for Acute Severe Ulcerative Colitis: A Randomized Controlled Trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2022;20:2868–2875.e1. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2022.02.055.

5 - Dinesen LC, Walsh AJ, Protic MN, Heap G, Cummings F, Warren BF, et al. The pattern and outcome of acute severe colitis. J Crohn’s Colitis 2010;4:431–7. https://doi.org/10.1016/j.crohns.2010.02.001.

6 - Dong C, Metzger M, Holsbø E, Perduca V, Carbonnel F. Systematic review with meta-analysis: mortality in acute severe ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2020;51:8–33.

7 - Feuerstein JD, Isaacs KL, Schneider Y, Siddique SM, Falck-Ytter Y, Singh S, et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Moderate to Severe Ulcerative Colitis. Gastroenterology 2020;158:1450–61. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.01.006.

8 - Honap S, St-Pierre J, Colwill M, Patel K, Le Berre C, Caron B, Nogami A, et al; ATTRACT Study Group. Comparative effectiveness of tofacitinib versus upadacitinib for the treatment of acute severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2025 Jul 26:S1542-3565(25)00639-1. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2025.07.025.

9 - Le Berre C, Honap S, Peyrin-Biroulet L. Ulcerative colitis. Lancet 2023;402:571–84. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00966-2.

10 - Nakase H. Acute Severe Ulcerative Colitis: Optimal Strategies for Drug Therapy. Gut Liver 2023;17:49–57. https://doi.org/10.5009/gnl220017.

11 - Narula N, Marshall JK, Colombel JF, Leontiadis GI, Williams JG, Muqtadir Z, et al. Systematic review and meta-analysis: Infliximab or cyclosporine as rescue therapy in patients with severe ulcerative colitis refractory to steroids. Am J Gastroenterol 2016;111:477–91. https://doi.org/10.1038/ajg.2016.7.

12 - Oh SJ, Shin GY, Soh H, Lee JG, Im JP, Eun CS, et al. Long-term outcomes of infliximab in a real-world multicenter cohort of patients with acute severe ulcerative colitis. Intest Res 2021;19:323–31. https://doi.org/10.5217/ir.2020.00039.

13 - Ordás I, Domènech E, Mañosa M, García-Sánchez V, Iglesias-Flores E, Rodríguez-Moranta F, et al. Post-operative morbidity and mortality of a cohort of steroid refractory acute severe ulcerative colitis: Nationwide multicenter study of the GETECCU ENEIDA Registry. Am J Gastroenterol 2018;113:1009–16. https://doi.org/10.1038/s41395-018-0057-0.

14 - Rivière P, Suen CLW, Chaparro M, De Cruz P, Spinelli A, Laharie D. Acute severe ulcerative colitis management: unanswered questions and latest insights. Lancet Gastroenterol Hepatol 2024;9:251–62. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(23)00313-8.

15 - Spinelli A, Bonovas S, Burisch J, Kucharzik T, Adamina M, Annese V, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Ulcerative Colitis: Surgical Treatment. J Crohn’s Colitis 2022;16:179–89. https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjab177.

16 - Szemes K, Soós A, Hegyi P, Farkas N, Erős A, Erőss B, et al. Comparable Long-Term Outcomes of Cyclosporine and Infliximab in Patients With Steroid-Refractory Acute Severe Ulcerative Colitis: A Meta-Analysis. Front Med 2020;6. https://doi.org/10.3389/fmed.2019.00338.

17 - Thorne K, Alrubaiy L, Akbari A, Samuel DG, Morrison-Rees S, Roberts SE. Colectomy rates in patients with ulcerative colitis following treatment with infliximab or ciclosporin: A systematic literature review. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016;28:369–82. https://doi.org/10.1097/MEG.0000000000000568.

18 - Turner D, Walsh CM, Steinhart AH, Griffiths AM. Response to Corticosteroids in Severe Ulcerative Colitis: A Systematic Review of the Literature and a Meta-Regression. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:103–10. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2006.09.033.

19 - Vuyyuru SK, Shaban N, Yuan Y, Honap S, Alphonsus L, De Silva TA, et al. Medical Therapy for Acute Severe Ulcerative Colitis: A Systematic Review With Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2025 May 6:S1542-3565(25)00329-5. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2025.03.007.

20 - Williams JG, Alam MF, Alrubaiy L, Arnott I, Clement C, Cohen D, et al. Infliximab versus ciclosporin for steroid-resistant acute severe ulcerative colitis (CONSTRUCT): a mixed methods, open-label, pragmatic randomised trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2016;1:15–24. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(16)30003-6.