A abordagem ao doente com suspeita de doença inflamatória intestinal (DII) representa um desafio diário de um gastrenterologista. A colheita de uma adequada histórica clínica é fundamental. A caracterização de sintomas, nomeadamente sintomas extraintestinais, antecedentes pessoais, familiares e cirúrgicos, assim como a medicação habitual auxilia no diagnóstico e posterior abordagem.

O pedido de exames complementares, nomeadamente a proteína C reativa (PCR) e a calprotectina fecal, poderão ajudar a diferenciar DII de outras entidades como a síndrome do intestino irritável. Neste contexto, o doseamento de anticorpos (PR3-ANCA, anti-GP2) apresenta pouca utilidade dada a sua baixa sensibilidade (20-35%). O estudo das fezes (coproculturas; pesquisa de ovos, quistos e parasitas; e pesquisa de Clostridium difficile) é útil na exclusão de outras doenças mimetizadoras de DII, nomeadamente a colite infeciosa.

A realização de colonoscopia com ileoscopia é essencial no diagnóstico, avaliação da atividade e exclusão de infeções oportunistas. Neste contexto, para aumentar a acuidade diagnóstica, devem ser realizadas 2 biópsias no íleon e em todos os segmentos do cólon, incluindo o reto. Perante suspeita de doença de Crohn (DC), a endoscopia digestiva alta pode ser considerada, de acordo com a sintomatologia, embora a evidência que suporte a sua realização em todos os doentes seja escassa.

A ecografia intestinal e a enterografia por ressonância magnética (entero-RM) apresentam-se como exames não invasivos fundamentais no diagnóstico inicial e follow-up da maioria dos doentes. A entero-RM é superior à ecografia intestinal na avaliação da extensão da DC, e é neste contexto o exame preferencial no diagnóstico inicial. Em contraste, na colite ulcerosa (CU) a ecografia intestinal é superior na avaliação da extensão da doença. É importante referir que entero-RM e ecografia intestinal negativas não excluem DII. A entero-TAC embora tenha acuidade similar à entero-RM, dada a preocupação de radiação cumulativa, apenas deve ser solicitada em contexto de agudização ou se a entero-RM estiver indisponível. Caso a suspeita de DC se mantenha apesar da entero-RM/ecografia intestinal negativas, pode ser realizada videocápsula endoscópica (deve ser excluída clínica obstrutiva antes da sua realização; se suspeita de estenose, deve ser realizada cápsula de patência previamente). A enteroscopia de duplo-balão apenas deve ser realizada com intuito diagnóstico – realização de biópsias – ou com intuito terapêutico, nomeadamente para dilatação de estenoses.

A DC e a CU apresentam características clínicas, imagiológicas, endoscópicas e histológicas particulares que poderão ajudar na sua diferenciação. Contudo, numa fase inicial da doença, o quadro clínico pode ainda ser fruste e não apresentar os aspetos diferenciais típicos que permitam a sua distinção. Até 15% dos doentes apresentam DII não classificada dada sobreposição clínica, endoscópica e histológica que não permite diferenciar DC vs. CU.

Após diagnóstico de DII, é fundamental uma avaliação previamente ao início de imunossupressores. Esta deve incluir exposição prévia/história familiar/viagens a áreas endémicas de tuberculose, status vacinal (vírus da hepatite A, hepatite B, tuberculose, sarampo, rubéola) e serologia (vírus da imunodeficiência humana, citomegalovirus, vírus de Epstein-Barr e vírus da varicela-zoster). Deve também ser solicitada avaliação analítica geral ao diagnóstico e durante o follow-up (hemograma, provas hepáticas – AST, ALT, FA, GGT e bilirrubina total – albumina, PCR. O doseamento de macro e micronutrientes (ferro, vitamina B12, ácido fólico, 25-OH-vitamina D, cálcio total e ionizado, vitamina B1/B2/B6, vitamina A/E/K/C e zinco) é útil e, em caso de défice, deve ser realizada suplementação. Apesar da prevalência da doença celíaca na DII ser superior comparativamente à população em geral, a sua pesquisa através de serologia não é recomendada por rotina, devendo ser solicitada perante suspeita clínica.

Adicionalmente, ao diagnóstico, deve ser solicitada osteodensitometria óssea, dada relação da DII com deterioração óssea (mais evidente na CU), mesmo em doentes sem exposição prévia a corticoterapia. Em suma, a abordagem inicial do doente com suspeita de DII é complexa e deverá ser, sempre que possível, multidisciplinar. A realização de exames não invasivos tem ganho preponderância crescente na prática clínica, destacando-se o papel da ecografia intestinal neste contexto. Contudo, a realização de biópsias nomeadamente através da colonoscopia com ileoscopia continua a ser importante no diagnóstico, avaliação da atividade e exclusão de infeções oportunistas.

Autoria: Young GEDII

Tiago Leal, Francisco Vara Luiz, Maria José Temido, Raquel Oliveira

Referências bibliográficas

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